보험금

【전문】

【원고, 항소인 겸 피항소인】

원고 (소송대리인 변호사 김재상)

【피고, 피항소인 겸 항소인】

현대해상화재보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 다율 담당변호사 김종환)

【제1심판결】

창원지방법원 마산지원 2022. 10. 27. 선고 2021가소122615 판결

【변론종결】

2023. 8. 10.

【주 문】

 
1.  제1심 판결 중 아래 제2항에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
 
2.  피고는 원고에게 1,110,552원 및 이에 대하여 2021. 11. 9.부터 2023. 9. 14.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
 
3.  원고의 나머지 항소와 피고의 항소를 모두 기각한다.
 
4.  소송총비용은 피고가 부담한다.
 
5.  제2항은 가집행할 수 있다.

【청구취지 및 항소취지】

[청구취지]
피고는 원고에게 6,732,552원 및 이에 대하여 2021. 11. 9.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
[항소취지]
○ 원고 : 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 1,110,552원 및 이에 대하여 2021. 11. 9.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
○ 피고 : 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

【이 유】

1. 인정사실
 
가.  원고는 2008. 11. 27. 피고와 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2008. 11. 27.부터 2080. 11. 27.까지로 정하여 무배당하이콜종합보험Hi0809(기본플랜)(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)를 체결하였는데, 이 사건 보험계약에는 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’하는 내용의 질병입원의료비(갱신형) 특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)이 포함되어 있다.
 
나.  원고는 2021. 8. 3.부터 2021. 8. 23.까지 서울패미리병원에, 2021. 8. 24.부터 2021. 9. 18.까지 황금손한방병원에, 2021. 10. 8.부터 2021. 10. 25.까지 아이서울병원에 입원하여 입원기간 동안 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료(이하 ‘이 사건 도수치료 등’이라 한다) 등을 받고, 2021. 10.말경 피고에게 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구하였다.
 
다.  피고는 2021. 11. 9.경 청구 금액 중 ‘도수치료 등 비용은 이 사건 보험계약의 약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵고, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 이 사건 보험계약의 질병입원의료비 특약에 따른 보상대상이 아니다’라는 이유로 아래 표 기재와 같이 6,799,552원의 지급을 거부하였다.
순번감액사유금액(원)비 고병원명입원기간1과잉도수치료 및3,062,000서울패미리병원2021.08.03.∼08.23.2과잉체외충격파치료2,200,000황금손한방병원2021.08.24.∼09.18.3과잉도수치료360,000서울아이병원2021.10.08.∼10.25.소계1 5,622,000 4본인부담 상한액 초과금22,200서울패미리병원2021.08.03.∼08.23.5‥397,950‥‥6‥55,520황금손한방병원2021.08.24.∼09.18.7‥366,182‥‥8‥17,800서울아이병원2021.10.08.∼10.25.9‥250,900‥‥소계2 1,110,552 합계소계1 + 소계26,732,552
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증(가지번호 포함, 이하 같음)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자 주장의 요지
 
가.  원고
원고가 의사의 진단에 따라 치료를 위하여 받은 이 사건 도수치료 등에 대한 치료비를 청구하였음에도 피고는 이를 지급하지 않고 있으므로, 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 보험금 6,732,552원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
 
나.  피고
1) 원고는 이 사건 이전 이미 피고로부터 도수치료 214회, 체외충격파치료 203회 이상의 비용에 대한 보험금을 지급받았음에도 또다시 이 사건 도수치료 등을 받았다. 결국 도수치료 등으로 원고의 증상이 나아졌다고 볼 수 없으므로, 이 사건 도수치료 등은 치료의 필요성·상당성이 인정되지 않아 질병으로 인한 치료에 해당한다고 볼 수 없어 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상이 아니다. 설령 도수치료 등의 필요성이 일부 인정된다 하더라도 적정 치료횟수를 초과하는 부분은 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상이 아니다.
2) 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하여 부담한 본인부담금은 사후에 환급이 가능하므로, 사실상 국민건강보험공단이 부담하는 금액이다. 따라서 원고가 청구한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분은 이 사건 보험계약이 보상하는 손해인 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등’에 해당하지 않으므로, 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상이 아니다.
3. 청구원인에 관한 판단
위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 보험계약에 따른 보험기간 중인 2021. 8. 3.부터 2021. 10. 25.까지 질병의 치료를 위하여 입원치료를 받았으며, 그 입원의료비는 총 6,732,552원이므로, 특별한 사정이 없는 한 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 입원의료비인 6,732,552원을 보험금으로 지급할 의무가 있다.
4. 피고의 주장에 관한 판단
가. 과잉치료 여부에 관한 판단
위에서 든 각 증거와 제1심 법원의 부산대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 받은 이 사건 도수치료 등은 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상인 질병으로 인한 치료에 해당한다고 봄이 상당하므로, 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.
1) 원고는 이 사건 도수치료 등을 받기 전인 2021. 8. 2. 창원제일종합병원에서 척추관 협착증, 추간판 탈출증, 고관절 염좌 진단을 받았다.
2) 원고를 진료한 서울패미리병원의 담당의사 소외 1은 2021. 8. 23.자 소견서에서 원고의 병명을 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등’으로 진단하고 ‘좌측 다리가 땡기고 아프고 허리통증이 타고 내려오는 등 상기 증상으로 인해 치료목적으로 도수치료 및 물리치료 하였음을 확인한다’라는 치료의견을 밝혔고, 황금손한방병원의 담당의사 소외 2는 2021. 9. 18.자 소견서에서 원고의 병명을 ‘척추협착, 요추부 등’으로 진단하고, ‘침구치료, 추나치료, 약침치료, 첩약(한약)치료, 한방파스, 한방물리치료(ICT, 자기장)를 치료목적으로 시행하였으며, 추후 지속적인 경과관찰 및 치료가 필요하다’라는 의견을 밝혔으며, 아이서울병원의 담당의사 소외 3은 2021. 10. 25.자 진료소견서에서 원고의 병명을 ‘척추협착, 경부, 요추부 등’으로 진단하고, ‘치료 목적으로 침구요법, 부항요법, 봉침요법, 추나요법, 한약요법 등을 시행하였으나, 경추 및 요추부의 통증이 완전히 소실되지 않은 상태이고, 척추협착증의 병리를 고려했을 때 향후에도 지속적인 관리와 치료가 필요할 것으로 사료된다’라는 치료의견을 밝혔다. 또한 위 진료소견서 등에 의하면, 원고는 입원기간 동안 이 사건 도수치료 등 이외에도 침구치료나 약물치료를 함께 받아온 것으로 확인된다.
3) 도수치료 등이 통상적인 약물치료나 재활치료 등에 비해 월등한 효과를 보인다는 증거가 없다고 하여 이 사건 도수치료 등이 질병의 치료에 필요한 것이 아니라고 단정할 수 없다. 오히려 제1심 법원의 부산대학교병원장에 대한 진료감정촉탁결과에 의하면, 도수치료는 일반적으로 근력을 강화하여 운동범위를 회복시키는 효과가 있고, 체외충격파치료는 손상된 부위에 일시적 염증을 유도한 후 재생시킴으로써 손상된 부위를 회복시키는 효과가 있다는 것이므로, 도수치료 등은 증상 완화나 증상 악화를 방지하기 위한 보존적 치료에 해당하여 일반적인 의미의 질병 치료에 해당한다고 볼 수 있다.
4) 제1심 법원의 부산대학교병원장에 대한 진료감정촉탁결과에 의하면, 통상적으로 도수치료는 주 2~3회씩 4주간, 체외충격파치료는 1주 단위로 2회 정도 시행할 수 있다는 것이기는 하나, 위 진료기록감정촉탁결과에 의하더라도 적정한 도수치료와 체외충격파치료 횟수를 정할 수는 없고, 통증이 자주 재발하는 경우 도수치료의 횟수가 증가할 수 있다는 것이다.
5) 따라서 원고가 받은 이 사건 도수치료 등은 원고를 직접 진찰하여 증상 파악하고 처방을 내린 의료진의 판단에 따른 것으로서 피고 주장처럼 아무런 치료 효과가 없다고 단정할 수 없고, 구체적인 치료 회수, 간격 등은 환자의 상태, 통증 부위 및 정도 등에 따라 다른 것이므로 일반적인 치료 회수를 초과하였다고 하여 그 초과 부분이 과잉 진료행위에 해당한다고 볼 수도 없다.
나. 국민건강보험법상 본인부담금상한액 초과부분에 대한 판단
1) 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다(대법원 1996. 6. 25. 선고 96다12009 판결, 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결, 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결 등 참조).
2) 위에서 든 각 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 특약은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담금상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하므로, 피고는 원고에게 원고가 이 사건 입원치료 과정에서 지출한 의료비 전액을 보험금으로 지급할 의무가 있다.
① 이 사건 보험계약은 피보험자가 보상받을 수 있는 질병입원의료비를 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등’으로 규정하고 있을 뿐이고, 본인부담금상한액을 초과하는 부분은 보상되는 질병입원의료비에 해당하지 않는다고 규정하고 있지 않다. 그럼에도 불구하고 이 사건 특약의 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등’을 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등에서 본인부담금상한액을 한도로 한 금액’으로 해석하는 것은 약관작성자인 피고에게만 유리한 자의적인 해석이다.
② 본인부담금상한제는 과도한 의료비로 인한 환자의 경제적 부담을 경감시키기 위하여 소득기준별로 연간 본인부담금상한액을 정하고 이를 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 환급하여 주는 제도이다.
③ 원고가 사후에 환급신청을 하여 국민건강보험공단으로부터 본인부담금상한액을 초과해 지출된 의료비 상당액을 환급받는다 하더라도, 원고가 해당 의료비를 지출할 당시에는 본인부담금상한액을 초과하는 부분도 이 사건 보험계약상 보상 대상인 ‘국민건강보험법상 피보험자(원고)가 부담하는 입원실료 등’에 해당하였음이 명백하다.
④ 본인부담금상한제는 이 사건 보험계약 체결 전인 2004. 6. 29. 국민건강보험시행령(2004. 12. 13. 대통령령 제18664호로 개정되기 전의 것) 제22조 제1항, 제3항으로 신설되어 2004. 7. 1.부터 시행 중이었다. 따라서 피고는 2008. 11. 27. 이 사건 보험계약 체결 당시 보험계약에 본인부담금상한제 관련 내용을 충분히 반영할 수 있었음에도 이를 반영하지 않았다.
⑤ 금융감독원은 2009. 10.경 본인부담금상한제로 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 내용을 포함한 개정 표준약관을 제정하였으나, 개정 표준약관이 적용되기 전 이 사건 보험계약을 체결한 원고에게 개정 표준약관을 적용하는 것은 개정된 약관의 내용을 소급 적용하는 결과가 되어 부당하다.
5. 소결론
따라서 피고는 원고에게 보험금 합계 6,732,552원(= 입원의료비 5,622,000원 + 본인부담금상한액 초과분 1,110,552원) 및 그 중 제1심 법원에서 인정한 5,622,000원에 대하여는 보험금 지급의무일 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 2021. 11. 9.부터 피고가 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 다투는 것이 상당하다고 인정되는 제1심 판결 선고일인 2022. 10. 27.까지는 상법이 정하는 범위 내에서 원고가 구하는 연 5%의, 이 법원이 추가로 인용한 1,110,552원에 대하여는 위 2021. 11. 9.부터 피고가 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 다투는 것이 상당하다고 인정되는 이 법원의 판결 선고일인 2023. 9. 14.까지는 상법이 정하는 범위 내에서 원고가 구하는 연 5%의, 각 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
6. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 기각하여야 한다. 제1심 판결의 원고 패소 부분 중 이와 결론을 일부 달리한 부분은 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 이를 취소하고 피고에게 이 법원에서 추가로 인정한 위 돈의 지급을 명하며, 제1심 판결 중 나머지 부분은 정당하므로 원고의 나머지 항소와 피고의 항소는 이유 없어 이를 모두 기각한다.