요양급여비용환수처분취소

【판시사항】

국민건강보험공단이 甲이 개설·운영하는 乙 요양병원에 대한 현지조사 결과 ‘乙 요양병원이 환자들에게 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공한 것은 의사의 처방에 따라 식사를 제공한 것으로 볼 수 없음에도 그에 관한 식대를 요양급여비용으로 산정하여 부당하게 청구하였다.’는 이유로 甲에게 요양급여비용 환수결정을 한 사안에서, 乙 요양병원이 자율배식 형태(뷔페식)로 환자들에게 식사를 제공했다는 사정만으로 의사의 처방에 따르지 않은 채 입원환자에게 식사를 제공한 것이라고 볼 수 없으므로 위 처분은 처분사유가 존재하지 않아 위법하다고 한 사례

【판결요지】

국민건강보험공단이 甲이 개설·운영하는 乙 요양병원에 대한 현지조사 결과 ‘乙 요양병원이 환자들에게 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공한 것은 의사의 처방에 따라 식사를 제공한 것으로 볼 수 없음에도 그에 관한 식대를 요양급여비용으로 산정하여 부당하게 청구하였다.’는 이유로 甲에게 요양급여비용 환수결정을 한 사안이다.
국민건강보험공단은 입원환자에 대한 식사가 자율배식 형태(뷔페식)로 이루어지면 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 매우 높으므로 의사 처방에 따라 식사가 제공된 경우에 해당하지 않는다는 취지로 주장할 뿐, 의사인 甲이 입원환자들에 대하여 식사에 관한 처방을 하지 않았다거나 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공하는 경우에는 위 처방에 따른 것이라고 볼 수 없다는 점 등에 관하여는 아무런 주장·증명을 하고 있지 않은 점, 甲은 입원환자들 중 거동제한이 필요한 환자, 감염 차단이 필요한 환자, 보행이 어렵거나 부작용이 있는 환자들의 경우에는 병실 내에서, 나머지 환자들에게는 식당에서 식사를 하도록 하고, 치료식과 일반식을 구분하여 처방하였는데, 국민건강보험공단의 주장과 같이 자율배식 형태(뷔페식)로 입원환자에게 식사가 제공될 경우 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 있더라도, 이를 이유로 ‘의사의 처방에 따라 입원환자에게 식사를 제공한 경우’가 아니라고 보기는 어려운 점, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제6호 (다)목, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)(2017. 9. 26. 보건복지부고시 제2017-173호) 제17장 입원환자식대에 관한 규정들에서 자율배식 자체를 금지하고 있거나, 자율배식의 경우에는 의사 처방에 따르지 않은 것이라고 볼 만한 내용은 존재하지 않는 점을 종합하면, 乙 요양병원이 자율배식 형태(뷔페식)로 환자들에게 식사를 제공했다는 사정만으로 위 규정들을 위반하여 의사의 처방에 따르지 않은 채 입원환자에게 식사를 제공한 것이라고 볼 수 없으므로 위 처분은 처분사유가 존재하지 않아 위법하다고 한 사례이다.

【참조조문】

구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제6호 (다)목

【전문】

【원 고】

원고 (소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 김주성)

【피 고】

국민건강보험공단

【변론종결】

2024. 11. 22.

【주 문】

1. 피고가 2023. 3. 27. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】

주문과 같다.

【이 유】

1. 처분의 경위
 
가.  원고: 경기 ○○군에서 ‘△△△요양병원’(이하 ‘이 사건 요양병원’이라 한다)을 개설·운영한 사람
 
나.  이 사건 요양병원에 대한 현지조사(2021. 2. 17.부터 2021. 3. 5.까지, 이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다)
1) 조사대상기간: ▶ 2017. 4.부터 2017. 11.까지, ▶ 2017. 12.부터 2018. 6.까지, ▶ 2020. 9.부터 2020. 11.까지
2) 적발내용
입원환자 식대 부당청구입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 ‘의사의 처방에 의하여’ 식사를 제공하여야 함에도, 2017. 9. 말경부터 2018. 2. 말경까지 식당을 방문한 수진자에게 자율배식으로 식사를 제공하고 요양급여비용으로 산정하여 부당하게 청구
 
다.  피고의 2023. 3. 27. 자 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)
1) 근거 규정: 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 제1항
2) 처분사유: 위 적발내용 기재와 같음(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다)
3) 처분내용: 요양급여비용 25,449,320원(= 공단부담금 12,797,950원 ＋ 본인과다금 12,651,370원) 환수결정
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 4, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
 
2.  관계 법령
별지 기재와 같다.
 
3.  이 사건 처분의 위법 여부 
가.  행정절차법 제23조 위반 여부
1) 원고는, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 행정절차법 제23조 제1항에 따른 이유제시를 하지 아니하였다고 주장한다.
2) 행정청이 처분을 할 때는 일정한 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다(행정절차법 제23조 제1항). 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용, 관계 법령과 해당 처분에 이르기까지 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았더라도 이를 처분을 취소하여야 할 절차상 하자로 볼 수 없다(대법원 2019. 12. 13. 선고 2018두41907 판결 등 참조).
3) 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정, 즉 이 사건 처분에 관한 환수예정통보서 및 처분서에는 환수결정의 법적 근거 및 총환수금액이 기재되어 있고, 붙임 환수결정내역서에는 각 수진자별 환수결정금액이 기재되어 있으며, 이 사건 현지조사 당시 원고가 서명·날인한 2021. 3. 5. 자 확인서에는 이 사건 처분사유가 기재되어 있고, 관련 부당청구자 명단이 첨부되어 있었는바, 원고가 이 사건 처분에 불복하여 행정구제절차로 나아감에 어떠한 지장이 있었다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
 
나.  이 사건 처분사유의 존부
1) 원고의 주장 요지
이 사건 요양병원은 의사의 처방에 의하여 입원환자에게 한국인 영양섭취기준에 따른 식사를 제공하였으므로, 이 사건 처분사유는 부존재한다.
2) 관련 법리
침익적 행정처분의 근거인 행정법규는 엄격하게 해석·적용하여야 하고 그 적용 상대방에게 불리한 방향으로 지나치게 확장해석하거나 유추해석하여서는 안 된다(대법원 2016. 7. 27. 선고 2015두46390 판결 등 참조).
3) 구체적 판단
피고는, 이 사건 요양병원이 자율배식 형태(뷔페식)로 환자들에게 식사를 제공한 것은 의사의 처방에 의하여 식사를 제공한 것이라고 볼 수 없으므로, 그에 관한 식대를 요양급여비용으로 지급받을 수 없음에도, 원고가 이를 부당하게 청구하여 지급받았으므로, 이 사건 처분사유가 인정된다고 주장한다.
그러나 앞서 인정한 사실과 거시한 증거들 및 을 제6 내지 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 이 사건 요양병원이 자율배식 형태(뷔페식)로 환자들에게 식사를 제공하였다는 사정만으로, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제6호 (다)목, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)(2017. 9. 26. 보건복지부고시 제2017-173호, 이하 같다) 제17장 입원환자식대 ‘1. 일반원칙 가.’를 위반하여 의사의 처방에 의하지 아니한 채 입원환자에게 식사를 제공한 것이라고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 그 처분사유가 존재하지 아니하여 위법하므로 취소되어야 한다.
① 피고는 입원환자에 대한 식사가 자율배식(뷔페식)의 형태로 이루어진다면 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 매우 높으므로, 의사 처방에 의하여 식사가 제공된 경우에 해당하지 않는다는 취지로 주장할 뿐, 의사인 원고가 입원환자들에 대하여 어떠한 내용으로 식사에 관한 처방을 했어야 하는데, 그에 관한 처방을 하지 않았다거나, 개별 환자들에 대한 식사에 관한 구체적인 처방 내용에 비추어 볼 때, 자율배식(뷔페식)에 의한 식사 제공의 경우에는 위 처방에 의한 것이라고 볼 수 없다는 점 등에 관하여는 아무런 주장·증명을 하고 있지 않다.
② 원고는 입원환자들 중 거동제한이 필요한 환자, 감염 차단이 필요한 환자, 보행이 어렵거나 부작용이 있는 환자들의 경우에는 병실 내에서, 나머지 환자들에게는 식당에서 식사를 하도록 하고, 치료식과 일반식을 구분하여 처방하였던 것으로 보인다. 피고의 주장과 같이 자율배식(뷔페식)의 형태로 입원환자에게 식사가 제공될 경우 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 있다고 하더라도, 이를 이유로 ‘의사의 처방에 의하여 입원환자에게 식사를 제공한 경우’가 아니라고 보기는 어렵다.
③ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제6호 (다)목은 ‘입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.’고 규정하고 있고, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여) 제17장 입원환자식대 ‘2. 기본식사 가. 일반식’ (1)항은 ‘일반식은 일반 상식(常食, general diet), 일반연식, 일반유동식 등이 해당되며, 한국인 영양섭취기준을 기본으로 하고, 1식당 4찬 이상(밥, 국 제외)을 제공하도록 함’이라고 규정하고 있고, (2)항은 ‘(1)항의 규정에도 불구하고, 일반 상식에 해당하는 일품요리는 찬수를, 일반연식 및 일반유동식은 한국인 영양섭취기준 및 찬수를 예외로 할 수 있음’이라고 규정하고 있을 뿐, 자율배식(뷔페식) 자체를 금지하고 있거나, 자율배식(뷔페식)의 경우에는 의사 처방에 의하지 아니한 것이라고 볼 만한 내용은 존재하지 않는다.
 
4.  결론
원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
[별 지] 관계 법령: 생략