보험금

【판시사항】

[1] 보험약관의 해석에서 객관적 해석의 원칙
[2] 甲이 자신을 피보험자로 하여 乙 보험회사와 체결한 보험계약의 주보험 약관은 ‘일반암 진단확정 시 보험가입금액의 200%를 보험금으로 지급한다.’고 정하고 있고, 소액암 진단 특별약관은 ‘갑상선암 등 소액암 진단확정 시 보험가입금액의 30%를 보험금으로 지급한다.’고 정하고 있는데, 甲이 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77)을 진단받아 제기한 보험금 지급청구에 대하여 乙 회사가 보험약관 중 ‘C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병 등을 암에서 제외한다.’는 조항과 ‘C77~C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다.’는 원발부위 기준 분류조항에 따라 갑상선암 진단을 기준으로 보험금을 지급하자, 甲이 乙 회사는 보험계약 체결 당시 甲에게 설명하지 않은 ‘원발부위 기준 분류조항’을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다며 일반암 진단을 기준으로 하는 보험금의 지급을 구한 사안에서, 乙 회사는 보험계약 체결 당시 ‘원발부위 기준 분류조항’에 관한 설명의무를 위반하여 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도 甲에게 일반암 진단 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 진단 보험금을 공제한 나머지 금액과 이에 대한 지연손해금만을 지급할 의무가 있는데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례

【판결요지】

[1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으로 해석하여야 한다.
[2] 甲이 자신을 피보험자로 하여 乙 보험회사와 체결한 보험계약의 주보험 약관은 ‘일반암 진단확정 시 보험가입금액의 200%를 보험금으로 지급한다.’고 정하고 있고, 소액암 진단 특별약관은 ‘갑상선암 등 소액암 진단확정 시 보험가입금액의 30%를 보험금으로 지급한다.’고 정하고 있는데, 甲이 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77)을 진단받아 제기한 보험금 지급청구에 대하여 乙 회사가 보험약관 중 ‘C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병 등을 암에서 제외한다.’는 조항과 ‘C77~C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다.’는 원발부위 기준 분류조항에 따라 갑상선암 진단을 기준으로 보험금을 지급하자, 甲이 乙 회사는 보험계약 체결 당시 甲에게 설명하지 않은 ‘원발부위 기준 분류조항’은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다며 일반암 진단을 기준으로 하는 보험금의 지급을 구한 사안에서, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우 보험자로서는, 비록 보험계약 체결 당시 ‘원발부위 기준 분류조항’에 관한 설명의무를 위반하여 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 보험금을 지급하면 된다고 할 것이므로, 乙 회사는 甲에게 일반암 진단 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 진단 보험금을 공제한 나머지 금액과 이에 대한 지연손해금만을 지급할 의무가 있는데도, 이와 달리 일반암 진단 보험금 전부와 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항
[2] 상법 제638조의3 제1항, 제739조의2, 약관의 규제에 관한 법률 제3조, 제5조 제1항

【참조판례】

[1] 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결(공2011상, 13), 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결(공2025상, 649)

【전문】

【원고, 피상고인】

원고 (소송대리인 법무법인 천지로 담당변호사 김태현)

【피고, 상고인】

○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 우성 담당변호사 김민정)

【원심판결】

서울중앙지법 2023. 6. 7. 선고 2022나34205 판결

【주 문】

원심판결 중 37,000,000원 및 이에 대하여 2021. 9. 3.부터 2022. 6. 13.까지 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하는 피고 패소 부분을 파기하여 그 부분 제1심판결을 취소하고, 그에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 나머지 상고를 기각한다. 소송총비용 중 10%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다. 
1.  사안의 개요 
가.  원고는 2013. 7. 19. 피고와의 사이에 피보험자를 원고로 하여, 주보험에 관해서 보험가입금액 2,000만 원, 소액암 진단에 관해서 보험가입금액 1,000만 원으로 하는 (보험계약명 생략)계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
 
나.  이 사건 보험계약 중 주보험 약관과 소액암 진단 특별약관의 주요 내용은 다음과 같다.
1) 주보험 약관은 피보험자가 암보장 개시일 이후 계약일부터 1년을 초과한 시점에 고액암, 유방암, 전립선암을 제외한 암(이하 ‘일반암’이라 한다)으로 진단확정 시 보험가입금액의 200%를 보험금으로 지급(단, 최초 1회 한정)하는 내용을 정하고 있으며, 소액암 진단 특별약관은 갑상선암 등 소액암으로 진단확정 시 보험가입금액의 30%를 보험금으로 지급(단, 최초 1회 한정)하는 내용을 정하고 있다(이하 위 각 약관을 합하여 ‘이 사건 보험약관’이라 한다).
2) 이 사건 보험약관에 따르면 ‘암’은 한국표준질병·사인분류[제6차 개정, 통계청 고시 제2010-246호(2011. 11. 1. 시행)] 중 [별표2] ‘악성신생물 분류표’에서 정한 질병을 말하는데(주보험 약관 제16조 제1항 본문), 위 [별표2]에는 분류번호 C76-C80의 ‘불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물’이 포함되어 있다.
3) 이 사건 보험약관은 이와 별도로 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병 등을 ‘암’에서 제외하는 조항(주보험 약관 제16조 제1항 단서)을 두는 한편, 위 조항에 관한 유의사항으로 "한국표준질병·사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 C77~C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다."라는 이른바 ‘원발부위 기준 분류조항’(이하 ‘이 사건 약관조항’이라 한다)을 두고 있다.
 
다.  원고는 2020. 3. 20. 갑상선 전절제술 및 중심 림프절 절제술을 받았고, 같은 달 25일 의사로부터 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77) 진단(그중 C77 부분을 ‘이 사건 진단’이라 한다)을 받았다.
 
라.  원고는 피고에게 갑상선암 및 이 사건 진단에 관하여 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급을 청구하였고, 피고는 2020. 4. 8. 원고에게 소액암 진단 특별약관에 따른 갑상선암 진단 보험금 300만 원을 지급하였다.
 
마.  이에 원고는, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 설명하지 않은 이 사건 약관조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로 이 사건 진단은 일반암에 해당하는 것으로 보아야 하고, 따라서 소액암 진단 특별약관에 따라 지급한 갑상선암 진단 보험금과는 별도로 주보험 약관에서 정한 일반암 진단 보험금 4,000만 원을 지급해야 한다고 주장하며 이 사건 소를 제기하였다.
 
2.  보험약관 설명의무에 관하여
원심은 판시와 같은 이유로, 이 사건 약관조항이 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로 피고가 명시·설명하여야 하는데도 원고에게 이를 설명한 사실을 인정할 수 없어 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 보고, 이 사건 약관조항을 제외한 나머지 이 사건 보험약관이 유효함을 전제로 하여 이 사건 진단은 주보험 약관이 정한 일반암에 해당한다고 판단하였다.
원심판결 이유를 기록과 관련 법리에 비추어 살펴보면, 이러한 원심의 판단에 보험약관 설명의무의 대상 및 이행 여부, 설명의무 위반의 효과에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.
 
3.  보험금 지급 범위에 관하여 
가.  원심은, 이 사건 약관에 피보험자가 일반암과 갑상선암 진단을 모두 받은 경우 갑상선암 진단에 따른 보험금을 지급하지 않는다거나 보험금이 큰 보험사고에 따른 보험금만 지급한다는 등 지급 보험금의 액수를 제한하는 규정이 없는 이상 피고는 일반암과 갑상선암 진단을 받은 원고에게 일반암 진단 보험금과 갑상선암 진단 보험금을 모두 지급하여야 한다고 판단하였다.
 
나.  그러나 이러한 원심의 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다.
1) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조).
2) 이 사건 보험약관에 따르면 일반암에서 일반암으로 전이된 경우 ‘최초 1회 한정’ 보험금 지급 규정에 따라 일반암 진단 보험금을 1회만 지급하게 된다. 그런데 소액암인 갑상선암에서 일반암으로 전이된 경우에 갑상선암 진단 보험금과 일반암 진단 보험금을 이중으로 지급해야 한다고 보는 것은 갑상선암을 소액암으로 취급하여 일반암으로서의 보장 대상에서 제외한 보험약관의 취지에 어긋난다.
3) 이와 같은 이 사건 보험약관의 체계와 내용에 비추어 보면, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우 보험자로서는, 비록 보험계약 체결 당시 이 사건 약관조항에 관한 설명의무를 위반하여 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 진단 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 보아야 한다.
4) 그렇다면 피고는 원고에게 일반암 진단 보험금 4,000만 원에서 피고가 이미 지급한 갑상선암 진단 보험금 300만 원을 공제한 나머지 3,700만 원 및 이에 대한 지연손해금만을 지급할 의무가 있다.
 
다.  이와 달리 피고가 원고에게 일반암 진단 보험금 4,000만 원 전부와 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 보아 피고의 항소를 기각한 원심의 판단에는 보험약관 해석에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이 있고, 이를 지적하는 피고의 상고이유 주장은 이유 있다.
 
4.  결론
원심판결 중 37,000,000원 및 이에 대하여 2021. 9. 3.부터 2022. 6. 13.까지 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하는 피고 패소 부분을 파기하되, 이 부분은 대법원이 직접 재판하기에 충분하므로 민사소송법 제437조에 의하여 자판하기로 한다. 위 파기 부분(300만 원 및 이에 대한 지연손해금 부분)의 제1심판결을 취소하고, 그에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 피고의 나머지 상고는 이유 없으므로 기각하고, 소송총비용의 부담을 주문과 같이 정한다. 이에 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.